segunda-feira, 16 de abril de 2012

Acupuntura científica uma reflexão

Tende-se a interpretar a acupuntura científica como acupuntura biomédica, como se as explicações desenvolvidas pelas ciências sociais orientando a interpretação do conhecimento mítico – religioso, não fossem uma explicação científica, ou que o entendimento dessa arte – técnica não requeresse a compreensão de seu contexto cultural, sua dimensão psicossocial e/ou espiritual. Ignorando-se também que o conhecimento oriental que, por si só, foi suficiente, durante milhares de anos, para permitir seu pleno domínio e utilização.

Por outro lado os orientais não desprezam os avanços e pesquisas biomédicas associando suas explicações tradicionais ao conhecimento científico “ocidental”. E, ainda paira no ar a pergunta: é possível à ciência ocidental, em seu atual modelo materialista de descrição e pesquisa, compreender as tradições orientais? ou, se vai ser necessário criar uma nova organização do conhecimento e das práticas profissionais, inaugurando um novo paradigma?

A concepção de “paradigma” é essencial para compreender o movimento das comunidades humanas em torno dessas explicações ditas científicas, sua hegemonia ou descrédito, o reconhecimento enquanto ciência ou não. Paradigma é uma realização científica com métodos e valores que são concebidos como modelo ideal; uma referência inicial como base de modelo para estudos e pesquisas que se sucedem.

Thomas Kuhn (1922- 1996), físico americano célebre por suas contribuições à história e filosofia da ciência em especial do processo que leva à evolução do desenvolvimento científico. Em seu livro a “Estrutura das Revoluções Científicas” apresenta a concepção de que "um paradigma, é aquilo que os membros de uma comunidade partilham e, inversamente, uma comunidade científica consiste em homens que partilham um paradigma", e define "o estudo dos paradigmas como “o que prepara basicamente o estudante para ser membro da comunidade científica na qual atuará mais tarde".

É um desafio para o praticante ocidental conciliar o amplo espectro de disciplinas requerido para entendimento desse novo campo do saber que se inaugurou com o nome de “acupuntura” no ocidente. Inaugurou-se, mesmo para os que não têm essa consciência, articulando a neuropsicologia do efeito placebo e das relações estímulo - resposta à antropologia médica ou antropologia da saúde (o ramo dessa ciência que tem como objeto, por excelência, a interpretação de outras culturas) com a clínica médica fundamentada na neurofisiologia e bioquímica celular dos efeitos da inserção de agulhas em pontos específicos do corpo humano e animal.

Por não possuir um modelo definido de explicação teórica e prática profissional, um novo paradigma há de ser construído e não é uma legislação ou decreto que vai definir sua forma. Esse texto é um rápido passeio por duas das principais explicações biomédicas, deixando de lado (por enquanto) outras teorias e um grande número de textos referentes à experiência milenar chinesa além dos resultados das décadas dessa prática no ocidente. O objetivo é mostrar que esse conhecimento ainda não “dá conta”, não tem poder explicativo, para as amplas possibilidades de efeitos da acupuntura, reconhecendo, porém o seu valor e complexidade.

A teoria das comportas e neuromodulação da dor

A teoria das comportas (gate control) proposta por Ronald Melzack and Patrick Wall (Science, 1965), aplicada à acupuntura, talvez seja a teoria que mais contribuiu para aceitação sua aceitação no ocidente, embora limitada à explicação de seu efeito analgésico / “anestésico”.

Observou-se que ao nível do segmento medular, uma rede de neurônios intercalares, conectados por fibras "C" amielínicas, formam um sistema relé. Articulam-se com os neurônios motores das respostas reflexas locais de evitação e do aferimento de posição proveniente dos termo e mecano - receptores estáticos das articulações ou tendões e de localização cutânea gerando, em paralelo a sensação dolorosa, a informação que também situa a dor no esquema corporal.

Segundo a teoria que descreve tais conexões a distinção e articulação dos estímulos que são conduzidos por diferentes fibras nervosas, (tipo A delta - mielinizadas de diâmetro fino ("A δ" ) e tipo C - amielínicas), se dá numa região do corno sensitivo (dorsal) de cada segmento da medula (a região que também é conhecida por substancia gelatinosa de Rolando - SG) com a liberação de metencefalina pelas células pedunculadas (interneurônios inibitórios)

A interrupção das vias sensitivas que foi então nomeada porta de controle (gate control) se dá pelo bloqueio da via mielinizada pelos neurônios de axônio curto e a ativação do sistema de neurônios internunciais, da medula sensitivo dorsal pelas fibras grossas do tato (mecanoreceptores), que exercem uma ação bloqueadora na transmissão dos estímulos de dor.



Teoria das comportas

 

Nesse caso por outra via ascendente, o trato espinotalâmico, o estímulo da fibra "A δ" é conduzido ao Córtex cerebral, onde são interpretadas, ou "percebidas" como sensações de peso, distensão, calor ou parestesia que ocorrem durante o estímulo por acupuntura.

A analgesia profunda obtida por acupuntura mantém a consciência e motricidade, ocorre aproximadamente entre 20 e 30 minutos após a interseção das agulhas, mantém-se sensação de tato e pressão, alteram-se a discriminação vinda dos termoreceptores. É comum sua prática associada à sedativos em função de conservação de reflexos vegetativos e sensibilidade dolorosa do osso e periósteo. O resultado segundo diversos autores varia num limite amplo entre 45-75 % para os que a consideram perfeita e entre 25-45 %, parcial. (Dumitrescu, 1996)


Micro lesões em nível celular

Entender, em nível molecular a ação da acupuntura descrita nas teorias consensuais do “gate control” (comportas) e produção de endorfinas (bloqueadas por ação de fármacos antagônicos durante a aplicação da agulha) requer implicitamente a compreensão dos mecanismos celulares e histológicos do local da aplicação.

A caracterização do ponto de acupuntura já foi relativamente estudada com poucos resultados consensuais prestigiados, entretanto descrições e estudos da dimensão da perfuração e “dano” celular de uma agulha de 0,1 a 0,5 mm em estruturas celulares da ordem de 1 a 10 µ (micras) podem ser compreendidos a partir de certo domínio de conceitos básicos da biologia celular, especialmente os mecanismos de inflamação e reparo após lesão celular.


Quando um bisturi fere a pele ativa diretamente as fibras da dor rápida (azul) e indiretamente a da dor lenta (vermelho). Nesse último caso, as células lesadas os mastócitos do sangue e os próprios terminais nervosos secretam substâncias que geram uma relação inflamatória local. Lent. (p.231)



A compreensão dos referidos mecanismos, inclusive é essencial para o entendimento do ponto de vista ocidental do efeito da acupuntura sobre o sistema imunológico, tanto nas doenças alérgicas como infecciosas.

As células são estruturas microscópicas só perceptíveis com auxílio de instrumentos ópticos entre 7,5 µ micra (hemácia) e 200 µ (óvulo) no organismo humano. Um hepatócito, por exemplo, é uma célula cúbica 30 µ (1 µ mícron equivale a 1 milésimo de milímetro, 0,001 mm - 1 x 103 cm).

Ao nível dos pontos de estimulação a introdução de uma agulha de aproximadamente 0,3 mm espessura atinge profundidades que variam entre 1,0 a 2,5 mm (0,5 a 1 polegada) em pontos específicos. A pele humana humana apresenta duas camadas: a epiderme e a derme, sua espessura varia de 1,5 a 4 mm.

Selecionamos essa imagem e conceitos essenciais à essa forma de interpretação:


Derme e epiderme formam uma estrutura média próxima de 20 camadas de células. (1 célula - 600 µ / 0,1 mm).


A pele

A epiderme com suas 5 subcamadas (estrato córneo; estrato lúcido; granuloso; espinhoso e estrato germinativo ou de células basais) situa-se sobre a derme região vascularizada, com vasos linfáticos composta de fibroblastos que produzem colágeno e fibras elásticas (elastinas).


A derme é a camada profunda onde se localizam as raízes dos pêlos (folículos pilosos), o canal das glândulas sudoríparas e estas na camada subcutânea, que fica abaixo da derme, as glândulas sebáceas e as terminações nervosas ou receptores táteis (Corpúsculos de Vater Paccini; de Meissner; Discos de Merkel) os Corpúsculo de Krause e de Ruffini receptores de frio e calor e os nociceptores ou terminações nervosas livres (fibras de meio (1/2) milésimo de milímetro (0,0005 mm)) com diferentes concentrações ao longo dos 25.000 cm2 de superfície desse tegumento.

Ainda no âmbito do estudo da ação da acupuntura em nível celular temos que incluir a resposta dos elementos do tecido sanguíneo e conjuntivo acionados por estimulação específica, ou seja: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, basófilos e plaquetas no sangue e fibroblastos no tecido conjuntivo e mastócitos em ambos os tecidos. Diversas pesquisas evidenciam que os resultados da ação da acupuntura são visíveis no hemograma, como veremos.

Acupuntura molecular

Uma vez compreendida a intervenção do estímulo da acupuntura em nível celular, o que é a rigor é uma tarefa que se estenderia à micro-anatomia ou histologia de cada ponto de acupuntura, como dito, pode-se deter no estudo dos mecanismos bioquímicos de inflamação e reparo, os únicos consensualmente aceitos como efeitos da intervenção com agulhas. Embora indissociáveis ao estudo do aspecto celular o efeito da inserção de agulhas, aplicação eletricidade e calor (aquecimento da pele a 54º por 5 seg. – Robins) dá início a uma pseudo - inflamação aguda ou síndrome de adaptação local cujo efeito no sistema nervoso e imunológico ainda é pouco compreendido.

A inflamação é a reação do tecido vivo e vascularizado à uma agressão ambiental (Robins) distingue-se usualmente a fase crônica da aguda que dura cerca de minutos, horas, no máximo um ou dois dias e é a principal mecanismo que aciona a resposta humoral iniciada pelo estímulo da acupuntura considerado como uma agressão mecânica à integridade celular.

Alguns autores distinguem 3 fases mais ou menos intrincadas: a primária, dita precoce inespecífica ou vascular; uma segunda fase de infiltração celular com afluxo de macrófagos e leucócitos, e a fase tardia ou de reparação, altamente específica. (Rodrigues, 1988)

Após uma lesão celular um conjunto de mediadores químicos da inflamação é acionado, iniciando-se o processo pró - inflamatório e antiinflamatório que caracterizam o mecanismo do stress fisiológico nas reações locais (SAL – Síndrome de Adaptação Local) e gerais (SAG – Síndrome de Adaptação Global) do organismo na concepção de Stress de Hans Selye (1907-1982).

Na resposta imediata transitória distingue-se a liberação as substâncias pré formadas: as aminas vasoativas Histamina e Serotonina, as primeiras a serem liberadas; a Bradicinina, composto vasoativo, responsável pela contração da musculatura lisa e sensação dolorosa e as substâncias (recém) sintetizadas a partir do ácido araquidônico (prostaglandina, tomboxanas e leucotrienos) que mantém a resposta inflamatória, juntamente com a ação das enzimas lisossomiais resultantes de destruição celular e de produtos de neutrófilos, que são os primeiros leucócitos a serem acionados para dar início ao conhecido padrão de reação (Calor, Rubor, Tumor / Edema e Dor.) que caracteriza a inflamação.

A resposta imediata transitória inicia-se após a agressão celular/tecidual e tem seu apogeu entre 5 a 10 minutos, diminuindo entre 15-30 minutos, é despertada pela histamina e pela maioria dos mediadores químicos. A histamina é o mediador mais importante do início da resposta inflamatória aguda, em parte por já estar formada e estocada nos grânulos de mastócitos e basófilos (cerca de 5 µg por 1 milhão de células). A serotonina é encontrada além do Sistema Nervoso nas plaquetas e assim como a bradicinina é uma resposta plasmática relacionada à agressão vascular. Na cascata de coagulação a bradicinina é uma resposta plasmática acionada pelo fator XII de coagulação (fator de Hageman) rapidamente inativada por cinidases, em cerca de 10 minutos. (Siqueira Jr. ; Dantas)

Alguns autores referem-se à tempos distintos nessa seqüência de reações estudas a partir da ruptura de integridade celular conhecida como efeito “lasca” ou “farpa” extensível à introdução de agulhas esterilizados. Segundo Birch e Felt (2002) o primeiro estágio ou de vasoconstrição / formação de coágulo dura aproximadamente uns 20 minutos; o segundo, caracterizado por vasodilatação, migração de leucócitos, eliminação de produtos residuais chega a durar várias horas (entre 2 a 3 h) seguido de 3 estágio (com motilidade dos vasos) que pode dura 1 hora ou mais. Observaram também que a introdução da agulha em uma determinada região produz alterações longe do local de inserção possivelmente em tecidos ou áreas específicas possivelmente previsíveis, mas que ainda necessitam maiores investigações.

As aminas biogênicas – histamina e serotonina também possuem ação sobre neuropeptídios e respostas locais dos terminais nervosos somático sensorial, em especial as taquicininas, (substância P, neurocinina A, neuropeptídio K) provavelmente das fibras amielínicas do tipo C. Mediadores de respostas específicas do sistema nervoso autônomo também tem sido pesquisados sendo recente a identificação do neuropeptídeo Y – NPY. Entre as respostas específicas situam-se também a inflamação neurogênica. (Siqueira Jr. ; Dantas)

Ainda sobre neurotransmissores cabe referir aqui a presenças das encefalinas, que segundo White (in: Ernest, White, 2001) estão presente nas lâminas I e IV do corno posterior e na substancia cinzenta periaquedutal; a betaendorfina da substancia cinzenta periaquedutal e núcleo arqueado do hipotálamo, e a dinorfina que é encontrada em toda medula espinhal. (Ernest, White o.c. p.95)

Os leucócitos são atraídos para área da lesão, inicialmente os neutrófilos pela calicreina e ativador plasminogênico no processo de formação da bradicinina, seguidos dos monócitos e dos linfócitos para dar continuidade ao processo inflamatório a partir de suas concentrações (definidas por quimioatraentes) e demandas específicas dos tecidos. Os agentes quimiotáticos incluem produtos bacterianos, fragmentos do complemento, metabólitos do ácido araquidônico e quimiocínas.

No processo inflamatório as ações das citocinas (quimiocínas, monocinas, linfocinas, interleucinas) produzidas por linfócitos, o óxido nítrico derivado do endotélio e a ativação do sistema complemento (antígeno-anticorpo) dependem dos resultados da inflamação aguda. Podendo evoluir para resolução completa com regeneração, cura por reposição de tecido conjuntivo ou fibrose, formação de abscesso ou evolução para inflamação crônica (semanas ou meses) caracterizado a resposta altamente específica do organismo à suas agressões.

Dumitrescu (1996) em seu livro “Acupuntura científica moderna” apresenta um série de pesquisas sobre alterações bioquímicas e sistemas da acupuntura relacionadas à ação antiinflamatória / humoral a saber: ativação anti-histamínica; aumento da heparina /heparinase no sangue (anticoagulante); aumento dos 17-cetosteróides, 17-hidroxicorticosteróides e da aldosterona urinária; aumento das catecolaminas, 17-hidroxicorticosteróides, 17 cetosteróides e da corticosterona plasmática livre com uma manutenção das taxas mais elevadas após a interrupção das sessões de acupuntura. (o.c. p. 236) Dentre as alterações em nível celular refere-se à leucocitose aumento das proteínas totais, gamaglobulinas e experimentos específicos sobre proliferação de mastócitos. (o.c. p. 238)

Segundo pesquisas reunidas por Lundemberg (2001) a acupuntura tanto pode ser usada para estimular mecanismos imunológicos como para suprimir respostas específicas como, por exemplo, leucocitose e atividade fagocitária ou redução do número de eosinófilos e níveis de IgE, embora ainda não se tenha nenhuma prova rigorosa do mecanismo como o sistema imunológico reponde à estimulação de agulhas de diferentes formas ou sob diferentes condições além dos efeitos que podem ser atribuídos à liberação geral de ACTH / cortisol e mecanismos reflexos segmentares. (Lundeberg, o.c. p.131)

Explicações necessárias e suficientes

As explicações baseadas na modulação da dor, resposta humoral da inflamação e dano aos tecidos, têm mecanismos biológicos são consensualmente aceitos e por isso mesmo apontados como responsáveis pelo reconhecimento científico da acupuntura, contudo as teorias das comportas (gate control) e modulação da dor, como também designadas, possuem fraco poder preditivo na prática clínica. Ou seja fora o controle da dor não explicam a atuação em diversos quadros clínicos, mesmo os incluídos na relação da OMS aonde predominam doenças psicossomáticas.

Os mecanismos biológicos que podem ser sinteticamente definidos como neuromodulação, na concepção de Moritz ainda não são capazes de explicar a recuperação motora (regeneração do tecido nervoso?), a normalização das funções orgânicas, a modulação da imunidade, das funções endócrinas, autonômicas mentais e ativação de processos regenerativos, apesar de se somarem evidências que tais resultados ocorrem.

Como foi dito anteriormente um conjunto de explicações necessárias e suficientes, ainda está para ser construído.

Observe-se que serão as experiências empíricas dos diversos profissionais que atualmente já trabalham com acupuntura (fisioterapia, psicologia, odontologia, enfermagem, pediatria, neurologia, psiquiatria, obstetrícia etc.) associando suas respectivas práticas à sua avaliação de resultados terapêuticos um dos fundamentos de sua compreensão do ponto de vista ocidental

Naturalmente aliando tais explicações ao domínio das explicações da medicina tradicional chinesa enquanto prática empírica milenar e teórica intermediada pela antropologia num esforço de interpretação biomédica ocidental já esboçada.

Estes, a meu ver, são os elementos da construção de uma teoria científica da acupuntura e em função dessa complexidade melhor uma graduação universitária específica com especializações nas diversas áreas que já se formaram e são inevitáveis na atual conjuntura das práticas de saúde atuais.


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Bibliografia

BIRCH, Stephen J.; FELT, Robert. Entendendo a acupuntura. SP, Roca, 2002

COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; ROBBINS, S. T. Robbins: Patologia estrutural e funcional. 5. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1996

CARNEIRO, Norton Moritz Acupuntura baseada em evidências edição do autor, 2000
http://www.acupunturatual.com.br/livroabe.htm (2001)

DUMITRESCU, Ioan Florin. Acupuntura científica moderna. SP, Andrei, 1996

KUHN, Thomas. Estrutura das revoluções científicas. São Paulo: Perspectiva, 1978

HARRIS, Maria Inês N. C. Pele, estrutura, propriedades e envelhecimento. SP, Ed. SENAC SP, 2005

LENT, Roberto. Cem bilhões de neurônios: conceitos fundamentais de neurociência. SP, Atheneu,2004

LICO, Maria Carmela Modulação da Dor, Mecanismos Analgésicos Endógenos Rev Ciência Hoje vol 4 nº 21 Nov-Dez. (66-75) 1985

LUNDEBERG, Thomas. Efeitos da estimulação sensorial (acupuntura) nos sistemas circulatório e imunológico. in: ERNEST, Edzard; WHITE, Adrian. (org.) Acupuntura, uma avaliação científica. SP, Manole, 2001

PESCHANSKI, Marc. A biologia da dor, RGS, L&PM, 1987

RODRIGUES, Luiz Erlon A. Antiinflamatórios não esteróides. Ba, Centro Editorial e Didático da UFBA, 1988

SELYE Hans, Stress a tensão da vida. SP, IBRASA, 1965

SIQUEIRA JR, José F.. ; DANTAS, Carlos José S.. Mecanismos celulares e moleculares da inflamação. RJ, Medsi, 2000

Wikipédia, verbetes ptt / em: Acupuntura, Paradigma, Inflamação, Pele, Leucócito
 


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sábado, 14 de abril de 2012

Medicina Tradicional Oriental



Agora, em um momento tão conturbado quanto à questão da Acupuntura no Brasil, em que se desperdiça uma enorme quantidade de tempo e energia com projetos, emendas, denúncias ... a Medicina Tradicional Oriental (MTO) acaba perdendo o elo de ligação do homem com o Universo e passa a ser utilizada como um elemento classista, é o que nos alerta Victor P. R. Lima no prefácio do livro do Dr. José Luis Padilla Corral, “Fundamentos da Medicina Tradicional Oriental”. Para Lima um pequeno presente, dedicado a todos aqueles amantes da vida, que de nenhuma maneira tem a pretensão de querer explicar tudo, mas tem a intenção de resgatar a Medicina Tradicional Oriental como algo mais humano, do povo, popular e ao serviço de todos.

Traduzido para português pelo mesmo autor do prefácio e colaboradores da Escola Neijing Brasil esse livro é resultante de cursos ministrados na sede da OPAS / OMS (Organização Panamericana da Saúde / Organização Mundial de Saúde) em Lima / Peru.

Segundo o Dr. José Luis Padilla Corral os postulados de saúde, enfermidade, prevenção e tratamento da Medicina Tradicional Oriental não constituem, em nenhum momento, um enfrentamento à medicina moderna. Se isso ocorre no cotidiano é devido à escassa formação dos médicos ocidentais e ao forte contingente de prejuízos nascidos da ignorância. Na atualidade, na República Popular da China, a permanente colaboração de ambos os pontos de vista tem possibilitado a realização de inúmeros trabalhos de investigação e uma aposta comum em fazer do sanador um servidor da saúde com todos os elementos que hoje a humanidade dispõe de forma fidedigna.

Segundo Corral a MTO não é uma medicina e sim uma tradição minuciosamente transmitida através de conceitos universais do lugar existencial do homem. Suas remotas origens de mais de 5.000 anos, antecedem a concepção de “China” e podem ser consideradas pertencentes a todo oriente. A MTO reafirma as evidências clínicas da medicina atual, que vem comprovando a sua eficácia. Alertando-nos que a OMS faz a oportuna recomendação de seu emprego e constata que recentemente, a influente Organização Norte-americana de Saúde tem apoiado a sua aplicação em diferentes doenças, mantendo, assim, a porta aberta às futuras investigações que comprovem outras aplicações. Vale ver.

Esse livro foi editado pela editora Roca (SP) 2006 e a ilustração do meridiano do coração aqui apresentada é uma das 20 ilustrações apresentadas sobre os meridianos.

Médicos & Curandeiros



Para realizar esta seleção de imagens de médicos e curandeiros, dois critérios de seleção foram utilizados na seleção, um biográfico, buscando imagens que melhor definissem a identidade de importantes personalidades na história da medicina cosmopolita (ocidental) e imagens que caracterizassem o momento histórico ou contexto sócio cultural de sua atuação clínica, ou seja, de intervenção no processo saúde doença, (exame, diálogos, práticas rituais, de ensino – pesquisa, preparação de medicamentos etc.) o que na falta de outra palavra pode ser definida como ato clínico, considerando, como diz Naomar Almeida-Filho, a natureza complexa, subjetiva e contextual da relação saúde/doença/cuidados e processos sociais.

Um outro critério para descrever ou definir cada uma dessas imagens pode ser os distintos itinerários terapêuticos ou sistemas etnomédicos que representam. O conceito de etnomedicina que tenho utilizado se baseia em Horacio Fábrega que definiu esse enfoque como: o estudo da forma como os membros de diferentes culturas pensam sobre a doença e se organizam socialmente para seu tratamento. Os estudos etnomédicos típicos se concentram na classificação e no significado cultural do adoecimento (tanto somático como mental) e nas condutas de recuperação da saúde destes, bem como, nas teorias e práticas dos curadores.

A maioria dessas imagens é de domínio público, algumas de copyright reservado, mas estão em processo de solicitação de autorização (observe a indicação de autoria no nome do arquivo).